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Pour rembourser vos frais de santé la Caisse d’assurance maladie s’appuie sur un tarif conventionné ou tarif de convention qui lui sert de base de calcul. Comme son nom l’indique, le tarif conventionné est le fruit d’une convention, d’une entente entre la Caisse et les professionnels de santé sur la facturation des prestations de soins, d’hospitalisation et de pharmacie[1]. C’est donc sur cette base tarifaire que la Caisse vous remboursera un pourcentage qui variera en fonction de la nature de la prestation, mais aussi de votre statut ou du type d'affection.
AINSI, pour chaque prestation la CNAMGS couvrira :
- 80% si vous souffrez d'une affection courante telle que la grippe ou le paludisme.
Dans ce cas, votre reste à charge (ce que vous devrez payer), encore appelé « ticket modérateur » ou GAP sera donc de 20%.- 90% si vous souffrez d'une affection dite longue durée, à savoir les maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, drépanocytose, cancer ou encore VIH).
Dans ce cas, votre reste à charge sera de 10%.- 100% si vous êtes une femme enceinte.
Dans ce cas, votre reste à charge sera de 0%, à condition d'avoir préalablement déclaré votre grossesse en transmettant notamment à votre caisse au moins un de vos certificats de grossesse (plus tôt votre grossesse sera déclarée, mieux vous serez couverte).N.B.: exceptionnellement, la CNAMGS ne rembourse certains médicaments qu'à hauteur de 50%. C'est le cas notamment de l'Efferalgan®, du Doliprane® et de l'Aspégic®[2]. On peut y voir une manière d'inciter les usagers à préférer les médicaments génériques qui sont nettement mieux remboursés.
Toutefois, tous les professionnels de santé conventionnés ne sont pas soumis au tarif conventionné. On distingue alors deux catégories de prestataires : ceux qui pratiquent strictement la tarification conventionnée (ou conventionnés du secteur public ou du secteur 1) et ceux qui sont libres de leurs honoraires (ou conventionnés du secteur privé ou du secteur 2).
AINSI, par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste conventionné :
*Pour voir la tarification de la CNAMGS cliquez ICI.
En bref, pour toute prestation de santé, le calcul est le même pour déterminer le montant restant à votre charge :
[1] La Nomenclature des actes des professions de santé de décembre 2010, en vigueur depuis février 2011.
[2] Selon la version 2018 de la liste des médicaments remboursables (la dernière version n'ayant pas encore fait l'objet d'une diffusion publique).