Le dossier médical : principes

<< Tout patient a le droit d'accéder, à sa demande, aux informations contenues dans son dossier médical >>

Le dossier médical est l’ensemble des documents constituant l'historique médical d'un patient.

Pour chacun de ses patients, le médecin est tenu d'ouvrir un dossier médical ou fiche d'observation lui permettant d'assurer son suivi thérapeutique. Dans la pratique, il n'y a donc pas un seul et unique dossier médical par patient mais plutôt un dossier médical par professionnel de santé.

Chaque médecin est garant de la conservation des dossiers médicaux de ses patients. De plus, la durée minimale de leur conservation n'étant pas juridiquement fixée, les modalités d'archivage sont laissées à la discrétion du praticien ou de l'établissement de santé si la prise en charge du patient a lieu en milieu hospitalier.

Que contient le dossier médical ?

Le contenu du dossier médical ne fait pas l'objet d'un encadrement juridique. Mais de façon générale, on y trouve :

• les comptes-rendus de consultation, d'intervention ou d'hospitalisation (tous les actes prodigués, même le plus insignifiants);

• les informations relatives aux antécédents médicaux;

• les différentes prescriptions thérapeutiques;

• les résultats d'examen;

• les feuilles de surveillance ou de suivi;

• les lettres échangées avec les autres professionnels de santé;

• les notes du médecin.

Qui peut accéder au contenu du dossier médical ?

Selon l'article 7 alinéa 2 de l' Ordonnance du 23 février 2018 portant organisation et gouvernance des structures sanitaires en République Gabonaise, << tout patient a le droit d'accéder, à sa demande, aux informations contenues dans son dossier médical >>. Ces informations lui sont communiquées soit directement soit par l'intermédiaire d'un autre médecin qu'il aura lui-même désigné.

• A qui s'adresser ?

Le patient doit adresser sa demande directement au responsable de l'établissement de santé dont l'identité est en principe publique. Il peut aussi le faire auprès du service chargé de veiller au respect des droits des patients[1].

• Combien ça coûte?

L'accès au dossier médical est gratuit lorsque la consultation se fait sur place. En revanche, la réalisation de copies et, le cas échéant, l’envoi postal sont à la charge du patient.

• Quel est le délai de transmission?

La transmission du dossier médical est rarement immédiate, notamment si celui-ci s'étend sur plusieurs années. La loi ne s'étant pas non plus saisi de la question du délai de transmission, le bon sens voudrait néanmoins que celle-ci se fasse dans un délai suffisamment raisonnable de manière à éviter au patient tout préjudice lié au retard de transmission.

• Le dossier médical est-il communicable dans son intégralité ?

La question se pose notamment à propos des notes personnelles du médecin. Sont-elles la propriété du praticien et par conséquent sous le régime de la confidentialité, ou sont-elles soumises au droit d'accès en vertu de l'article 7 ? Face au silence de la loi, c'est au juge qu'il appartiendra de trancher.

• Quid du patient mineur ?

Lorsque le patient est un mineur, le droit d’accès au dossier médical est exercé par le(s) titulaire(s) de l’autorité parentale. La preuve du bénéfice de l'autorité parentale doit être préalablement rapportée. Toutefois, le patient mineur peut s'opposer à la levée du secret sur son état de santé. Autrement dit, la communication de ses informations médicales ne peut se faire qu'avec son consentement. Il peut aussi demander à ce que cette communication se fasse par l’intermédiaire d’un médecin.

Notons, in fine, que si le dossier médical est avant tout un outil de soins, il se transforme systématiquement en élément de preuve dès lors qu'à la suite d'un accident médical la justice a été saisie.

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[1] Article 15 de l'Ordonnance n°00009/PR/2017 du 23 février 2018 portant organisation et gouvernance des structures sanitaires en République Gabonaise